关于进一步加强职工基本医疗保险定点零售药店管理的通知

台州市人力资源和社会保障局文件

台人社发〔2012〕178号

关于进一步加强职工基本医疗保险

定点零售药店管理的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市区各医疗保险定点零售药店：

近期，一些群众通过网络及电话等形式反映我市部分职工医保定点零售药店存在串换保健品、高价销售药品、违法经营等问题，市内新闻媒体对零售药店销售保健品存在的问题也作了报道，在社会上造成了不良的影响。根据省、市医疗保险相关政策及《台州市区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》（台人社发〔2011〕93号）文件等规定，为进一步加强对定点零售药店执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议的监管，更好地为参保人员提供购药服务，促进医疗保险事业的持续健康发展，现就有关问题通知如下：

一、定点零售药店应当合法经营，规范管理

各定点零售药店要严格遵守药品和价格管理的法律法规和规定，严格执行基本医疗保险制度和政策，充分认识医保基金既是保障广大参保职工基本医疗需求的"救命钱"，也是社会保障基金的"高压线"，只有自觉履行职责，配合医保制度的实施，才能谋求自身的发展。

（一）加强医保基础建设

1、健全各项医保管理制度，建立健全医保管理台帐；按规定指定医保管理责任人，明确管理人员职责；加强医保政策学习，及时登录医保信息网页了解医保政策信息，配合做好对参保人员的医保政策宣传工作。

2、加强医疗保险信息建设，各定点零售药店要使用药店管理软件，并实现与医保管理系统软件接口，确保帐帐、帐实相符。定点药店计算机管理软件必须具备药库、药房管理的功能，所有在售商品（包括药品和非药品）的进、销、存必须使用同一套计算机软件系统并使用条码扫描进行管理，保存相关数据不少于两年；每季（中药饮片每半年、贵重药材每季）应对商品金额和数量盘点一次，并保存盘点报表和明细记录单备查；应当向购药人提供电脑小票打印的药品明细清单，明细清单应包括通用（含商品）名称、规格、剂型、生产厂名、批号、数量、价格等信息，以备购药人核对。

（二）提升医保服务水平

定点零售药店必须以医疗保险目录内药品经营为主，医疗保险目录药品占经营品种的比重应达到90%以上。在定点药店经营场所（包括货架、柜台内等）不得摆放和销售日用百货、化妆品、食品、副食品和生活用品等物品。把医疗保险目录内药品与非目录内药品分开摆放，实行明码标价并标明医保甲类、乙类及非医保类，让参保职工明明白白购药，明明白白刷卡消费。

鼓励定点零售药店不经营销售保健品；鼓励定点零售药店向医保刷卡购药人员适当下浮药品价格。

（三）加强处方药管理

定点零售药店向参保人员配售处方药的必须凭台州市内医保定点医疗机构执业医生开具的外配处方，凭处方销售的处方药包括中药饮片、注射剂、医疗用毒性药品、第二类精神药品、其它按兴奋剂管理的药品、精神障碍治疗药、抗病毒药、抗肿瘤治疗药、含麻醉药品的复方口服液、曲马多制剂、未列入非处方药目录的激素及其有关药物、未列入非处方药目录的抗菌药以及国家公布的其他必须凭处方销售的药品。对未列入以上范围的处方药，可以进行登记销售，登记内容应包括：患者姓名、性别、年龄、联系方式、购买药品名称及规格、生产厂家、批号、购药数量及日期、药师签名等项目，登记内容要真实完整。

（四）强化日常管理

定点零售药店要严格执行医疗保险用药管理规定，严格履行服务协议，坚持规范操作，不断提高自我管理水平。必须建立健全药品质量保证制度，包括进货、储存、销售环节，确保供药安全、有效和服务质量。定点零售药店应建立处方核对制度、药品价格公布制度、药师责任制度等与医疗保险相适应的内部管理规定，并公布投诉电话。不得易药换药、以物代药、超范围配药、超品种配药、超剂量配药、伪造处方、处方药无处方销售等。参保人员购药时，定点零售药店不得提高药品价格。

二、医保管理部门必须认真履职，加强监管

医疗保险经办机构要履行好管理职责，改进监管方式，创新长效监管机制，不断提高监管能力，切实做好日常管理和重点监测工作。

（一）完善协议管理

定点零售药店服务协议，是明确医疗保险经办机构和定点零售药店双方权利和义务，处理双方关系，尤其是考核药店服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。各地要从基本医疗保险服务和管理、费用结算与控制、售药服务质量保证、考核监督、违规行为和费用、违约责任等方面，充实和完善协议内容。

（二）加强日常监管

医疗保险部门要完善监管手段，把监管重点从事后转向服务过程，加大服务管理检查力度，开展定期或不定期的抽查、巡查和专项检查活动，对服务不到位、经营不规范、执行规定不严格的定点零售药店，及时予以查处。加强部门配合，联合药监、公安、工商、税务等部门开展打击医保诈骗、套取医保基金等违法行为的专项行动，定期不定期对定点药店执行医保政策、落实协议等情况进行监督检查。

（三）加大处罚力度

人力社保部门和医保经办机构对违反规定的定点零售药店，要根据相关规定和服务协议进行处理。定点零售药店具有下列情形之一的，除追回违规费用并处以2-5倍的违约金外，由医保经办机构暂停医保服务并责令其限期整改，情节严重或整改后再次发生的，由人力社保部门取消其定点资格：

1、刷卡套取现金的；

2、将医保基金支出的药品串换成营养品、生活用品、保健品或其他物品的；

3、同一医保药品划卡记账价格高于现金购药价格的；

4、无正当理由收存参保人员医保卡或收存医保卡数量较大的；

5、必须凭处方外配的售药记录无法提供定点医疗机构处方，或伪造处方的；

6、为非定点零售药店或医疗机构提供医疗保险费用结算的。

参保人员刷卡套取现金、保健品等物品或以其他方式骗取医疗基金支出的，根据社会保险法的规定，责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以上的罚款。涉及机关事业单位工作人员的，人力社保部门可将违法情况通报纪检监察部门。

三、建立社会监督和诚信示范药店机制

（一）加大社会监督力度。各地要通过聘请社会监督员、设立举报电话等方式，畅通监督渠道，形成广泛参与的社会监督机制。充分发挥社会监督作用，鼓励对全市所有定点零售药店违反医疗保险制度规定和侵害参保人员利益的行为进行举报。建立违规举报奖励制度，举报违规行为经查实的，按骗取医疗保险基金支出额10%-20%的标准对举报人进行奖励，最高不超过2000元。

（二）建立诚信评比制度。逐步建立定点零售药店信用等级制度，实行动态分类管理，引导定点零售药店自觉恪守诚信、规范运作，逐步建立起定点零售药店自我管理、自我完善的良性运行机制。对获得"诚信示范药店"称号的单位，作为确定医保定点的优先条件。对有违规记录的定点药店，在年度管理考核中扣分，并在年度总结算中扣款。根据动态平衡原则，建立"能进能出"机制，对违规的定点药店坚决取消其定点资格，并由同一区域内符合条件的其他药点实行替补。

四、工作要求

各县（市、区）人力社保部门要深刻认识加强定点药店管理工作的重要性和必要性，切实抓好定点药店的医疗保险管理工作。要切实把好定点药店"入口关"，根据需要把符合设置规划和定点条件的零售药店纳入定点；要搞好医保政策业务培训，努力提高定点药店的整体素质；要严格管理，对违法违规的药店及时严肃处理，直至取消定点资格。各社保业务经办机构要在搞好管理服务的同时加大日常稽查力度，把定点药店协议的各项要求落到实处。

各医保定点零售药店要切实端正经营指导思想，严格执行医疗保险政策法规，树立和维护定点药店的良好形象。市区各定点药店应对照上述要求，对本单位的经营行为进行一次全面自查，如有上述类似问题或现象必须立即予以纠正；进销存管理信息系统、经营品种、陈设等达不到本通知要求的，应在2012年12月底前完成整改，届时我局将组织人员进行验收。未通过验收的定点零售药店，暂停医保费用结算，经验收合格后恢复医保费用结算。

                       二〇一二年八月二十四日 

主题词：医疗保险  定点药店  管理  通知

抄送：市药监局，市纪委。

台州市人力资源和社会保障局办公室 2012年8月24日印发